肢端肥大癥(acromegaly)是腦下垂體因增生或腫瘤而引起生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多引起的皮膚及骨骼異常增生性疾病。
基本概述
肢 端肥大癥是由于是生長(zhǎng)激素(GH)分泌過(guò)多，在骨骺閉合之后導(dǎo)致的疾病。臨床呈慢性進(jìn)展，主要表現(xiàn)為軟弱乏力，通常是由于GH分泌性垂體細(xì)胞腺瘤所致。如果GH的過(guò)度生成發(fā)生在青春期之前，會(huì)導(dǎo)致巨人癥，若發(fā)生在青春期之后，則疾病表現(xiàn)得較為隱匿。易見的疾病特征性表現(xiàn)為漸進(jìn)性的骨骼生長(zhǎng)，手足增大，皮膚增厚，顏面粗糙。而如心臟肥大、高血壓、惡性睡眠呼吸暫停等這些威脅病人生命的情況則相對(duì)不易觀察到。
病因及診斷
生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多的原因救命眼科主要有垂體性和垂體以外的結(jié)果原因： 垂體性：如發(fā)生在垂體部位的致密顆粒型或稀疏顆粒型GH細(xì)胞腺瘤或增生、GH和PRL混合細(xì)胞眼瘤促催乳生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤、嗜酸干細(xì)胞腺瘤、多激素分泌細(xì)胞腺瘤偶，可為多內(nèi)分泌腺瘤病型的組成部分。
垂體外性：異位GH分泌瘤(如胰腺癌肺瘤)，GHRH分泌瘤(下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤胰、島細(xì)胞瘤、支氣管和腸道類癌等)。絕大多數(shù)由垂體瘤分泌過(guò)多GH所致，統(tǒng)稱為生長(zhǎng)激素分泌瘤。
診斷要點(diǎn)
1. 未成年者發(fā)病引起巨人癥
2. 成年者發(fā)病表現(xiàn)為皮膚彌漫性肥大增厚。面部皮膚紋理增粗，皺紋加深，鼻唇溝增寬，舌、口唇變厚。
3. 指、趾尖逐漸增大，最后形成鼓錘狀。
4. 小汗腺及皮脂腺功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為多汗、多脂，毛發(fā)增粗。
5. 可出現(xiàn)其他內(nèi)分泌障礙，如色素增加，婦女多毛，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，糖尿病等。
6. X-線檢查示垂體增大，生化檢查發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素增高。
治療要點(diǎn)：
垂體腫瘤較小時(shí)，可放射治療。腫瘤較大時(shí)需手術(shù)治療。
巨人癥和肢端肥大的表現(xiàn)：
1、巨人癥：生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)度，身高多在2m左右，生長(zhǎng)過(guò)速可持續(xù)到20歲以上。食欲強(qiáng)，肌肉發(fā)達(dá)，性欲旺，在衰退期，精神不振，乏力，背佝僂，陽(yáng)痿，遲鈍。
2、肢端肥大癥：起病緩慢，頭痛，視力減退，視野缺損，特殊面容：下頜增大，眉弓及顴骨突出，唇厚，鼻大，舌大，面貌粗陋，臉皮變粗厚;手足肢端肥大。
(一)巨人癥 單純的巨人癥較少見，成年后半數(shù)以上繼發(fā)肢端肥大癥，臨床表現(xiàn)可分兩期：
1.早期(形成期) 發(fā)病多在青少年期，可早至初生幼嬰，本病特征為過(guò)度的生長(zhǎng)發(fā)育，全身成比例地變得異常高大魁梧，遠(yuǎn)超過(guò)同年齡的身高與體重。軀干、內(nèi)臟生長(zhǎng)過(guò)速，發(fā)展至10歲左右已有成人高大，且可繼續(xù)生長(zhǎng)達(dá)30歲左右，身高可達(dá)210余cm，肌肉發(fā)達(dá)、臂力過(guò)人，性器官發(fā)育較早，性欲強(qiáng)烈，此期基礎(chǔ)代謝率較高，血糖偏高，糖耐量減低，少數(shù)患者有垂體性糖尿病。
2.晚期(衰退期) 當(dāng)患者生長(zhǎng)至最高峰后，逐漸開始衰退，表現(xiàn)精神不振，四肢無(wú)力，肌肉松弛，背部漸成佝僂，毛發(fā)漸漸脫落，性欲減退，外生殖器萎縮;患者常不生育，智力遲鈍，體溫下降，代謝率減低，心率緩慢，血糖降低，耐量增加。衰退期約歷時(shí)4～5年左右，病者一般早年夭折，平均壽限約20余歲。由于抵抗力降低，易死于繼發(fā)感染。
(二)肢端肥大癥起病大多數(shù)緩慢，病程長(zhǎng)，癥狀亦分兩期：
1.形成期一般始自20～30歲，最早表現(xiàn)大多為手足厚大，面貌粗陋，頭痛疲乏，糖尿病癥群，腰背酸痛等癥狀，患者常訴鞋帽手套變小，必須時(shí)常更換。當(dāng)癥狀發(fā)展明顯時(shí)，有典型面貌。由于頭臉部軟組織增生，頭皮及臉皮增粗增厚，額部多皺折，嘴唇增厚，耳鼻長(zhǎng)大、舌大而厚、言語(yǔ)常模糊，音調(diào)較低沉。加以頭部骨骼變化，有臉部增長(zhǎng)，下頜增大，眼眶上嵴、前額骨、顴骨及顴骨弓均增大、突出，牙齒稀疏，有時(shí)下門齒處于上門齒前，容貌趨丑陋，如有患者前后照相作對(duì)比，變化常明顯。四肢長(zhǎng)骨，雖不能增長(zhǎng)，但見加粗，手指足趾粗而短，手背足背厚而寬。
脊柱骨增寬，且因骨質(zhì)疏松發(fā)生楔形而引起背部佝僂后凸，腰部前凸的畸形，患者易感背痛。皮膚粗糙增厚，多色素沉著，多皮脂溢出，多汗，毛發(fā)增多，現(xiàn)男性分布。男性性欲旺盛，睪丸脹大;女性患者經(jīng)少、經(jīng)閉、乳房較發(fā)達(dá)，泌乳期可延長(zhǎng)至停止哺乳后數(shù)年之久。有時(shí)婦女患者雖無(wú)妊娠亦現(xiàn)持續(xù)性自發(fā)泌乳，甚至見于男性患者。
神經(jīng)肌肉系統(tǒng)方面有不能安靜、易怒、暴躁、頭痛、失眠、神經(jīng)緊張、肌肉酸痛等表現(xiàn)。頭痛以前額部及雙側(cè)顳部為主。糖尿病癥群為本癥中重要表現(xiàn)，稱為垂體性糖尿病，144例中有糖尿病者24%，其中少數(shù)病例對(duì)胰島素有抗藥性。
體檢除上述表現(xiàn)外還可見心臟增大，血壓增高，動(dòng)脈硬化，肝臟增大，甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)性增大，基礎(chǔ)代謝率可增高達(dá)十20%～+40%，血清蛋白結(jié)合碘大多數(shù)在正常范圍內(nèi)，甲狀腺吸碘率也正常，故甲狀腺功能大多數(shù)屬正常，基礎(chǔ)代謝率增高可能與生長(zhǎng)激素分泌旺盛促進(jìn)代謝有關(guān)。血膽固醇、游離脂肪酸常較高，血磷一般于活動(dòng)期偏高，大多在4.5～5.5mg/dl之間，可能是生長(zhǎng)激素加強(qiáng)腎小管對(duì)磷的重吸收所致，血鈣與堿性磷酸酶常屬正常。X線檢查示顱骨蝶鞍擴(kuò)大及指端叢毛狀等病變，磁共振可顯示垂體瘤的生長(zhǎng)情況(圖15-12，13)。病程較長(zhǎng)，大多遷延十余年或二、三十年之久。
2.衰退期當(dāng)病理發(fā)展至衰退期時(shí)患者現(xiàn)精神萎靡，易感疲乏，早期多健忘，終于多精神變態(tài)。皮膚、毛發(fā)、肌肉均發(fā)生衰變。腺瘤增大可產(chǎn)生腺垂體本身及四周組織受壓癥群。
一般病例晚期因周圍靶腺功能減退，代謝紊亂，抵抗力低，大多死于繼發(fā)感染以及糖尿病并發(fā)癥、心力衰竭及顱內(nèi)腫瘤之發(fā)展。
肢端肥大癥的病史癥狀及體征：
起病緩慢，早期可無(wú)癥狀，而后逐漸出現(xiàn)面增長(zhǎng)變闊，眉及雙顴隆突，巨鼻大耳，唇舌肥厚，下頜漸突 出，牙齒稀疏，鼻翼與喉頭增大，語(yǔ)言鈍濁，容貌趨丑陋。指趾粗短、掌跖肥厚，全身皮膚粗厚、多汗、多脂。少數(shù)甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝率增高，甲狀腺功能大多正常，少數(shù)亢進(jìn)。內(nèi)臟普遍肥大，胸廓增大。男子性欲亢進(jìn)，女子多數(shù)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不育。半數(shù)伴糖耐量損害，多飲多尿，伴高催乳素血癥者可乳溢。晚期出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀，可有頭痛、視野缺損和高血壓，也可出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，性腺萎縮和性功能減退癥，骨質(zhì)疏松，脊柱活動(dòng)受限等。垂體性巨人癥表現(xiàn)為兒童期過(guò)度生長(zhǎng)，身材高大，四肢生長(zhǎng)尤速。食欲亢進(jìn)，臂力過(guò)人。晚期(衰退期)體力日漸衰弱。
二.輔助檢查：
(一)GH測(cè)定：基礎(chǔ)值>15ug/L，活動(dòng)期高達(dá)100ug/L以上(正常<5ug/L)。
(二)生長(zhǎng)介素明顯升高(正常值75～200ug/L)。
(三)血糖增高糖耐量減低，葡萄糖抑制試驗(yàn)：口服葡萄糖100g，服糖前及服糖后1/2、1、2、3、及4h分別抽血測(cè)GH。正常服糖后GH1h降至1ug/L以下2h降至5ug/L以下，4h后回升至5ug/L以上。本病GH呈自主性分泌不受抑制。
(四)鈣、磷測(cè)定：少數(shù)血清鈣、磷增高，尿鈣增高，尿磷降低。如持續(xù)或明顯高血鈣可能合并甲旁亢等其他多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病。
(五)X線檢查：頭顱增大，顱骨板增厚;多數(shù)蝶鞍擴(kuò)大、前后床突破壞;鼻竇增大，枕骨粗隆明顯突出;四肢長(zhǎng)骨末端骨質(zhì)增生，指骨頂部呈叢毛狀增生。CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)微腺瘤患者。
三.鑒別診斷：應(yīng)與皮膚骨膜肥厚癥、空泡蝶鞍等鑒別。
三. 臨床表現(xiàn):
起病家長(zhǎng)一般緩慢，使多錢診斷延誤15~20年，臨床表現(xiàn)決定于垂體瘤本身大小、發(fā)展速度、技術(shù)生長(zhǎng)激素分泌情況電話以及對(duì)正常再世垂體組織壓迫的影響。惡劣股端肥大癥既有生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多，又可有促性腺激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，使功能亢進(jìn)與功能減退相混雜。患者會(huì)診可有軟弱、乏力、缺乏活力。北京患者可伴有催乳素分泌過(guò)多而表現(xiàn)細(xì)心月經(jīng)紊亂、溢乳、不育，男性則有性欲減退和陽(yáng)援。腕部軟組織增生可壓迫正中神經(jīng)，引起腕管綜合征。腰椎肥大可壓迫神經(jīng)根而有劇烈疼痛。內(nèi)臟亦可增大，尤其心臟、腎增大明顯。甲狀腺也可增大。皮垂與結(jié)腸息肉增多，足跟墊(heelpad)可增厚，肌軟弱無(wú)力，甚至表現(xiàn)肌痛。
肢端肥大癥患者成功預(yù)后較差，拼命病殘和死亡率較高，顯然與并發(fā)癥增多有關(guān)，平均壽命減少10年?；颊呖捎猩L(zhǎng)激素分泌過(guò)多而表現(xiàn)膜島素抵抗，糖耐量減低乃至糖尿病，膜島素分泌增多引起高胰島素血癥，可伴有高甘油三酯血癥，脂蛋白脂酶和肝甘油三酯酶活性降低。肺部疾病發(fā)生率增高，肺功能異常，肺活量降低，總肺量增加可有上呼吸道和小氣道狹窄，從而增加呼吸道感染、喘鳴和呼吸困難;可有睡眠呼吸停頓綜合征，與舌大后脫垂、吸氣性咽下部塌陷有關(guān)，故而增加對(duì)待患者死亡率。
心血管疾病有病主要表現(xiàn)為心肌肥大、間質(zhì)纖維化、心臟生活擴(kuò)大、左心室功能減退、心力衰竭、冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化。高血壓與鈉潴留、細(xì)胞外容量增加、腎素-血管緊張骨科素-醛固酮系統(tǒng)活性降低、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加有關(guān)心。血管病變與GH升高和漫長(zhǎng)病程有關(guān)系醫(yī)托。
股端肥大癥患者花消可有(OH)D建議水平增高，而有腸道鈣吸收增加和高尿鈣尿、結(jié)石增加。高磷血癥與腎小管磷再吸收增加有關(guān)。此外，骨轉(zhuǎn)換增加，有助于骨質(zhì)疏松的發(fā)生。結(jié)腸息肉發(fā)生率高且結(jié)腸、直腸癌發(fā)生率增高，與皮垂增多相關(guān)。
診斷本病的主要依據(jù)是：
一、典型的癥狀與體征
二、頭顱X片、CT掃描與磁共振
三、測(cè)定血漿GH水平 患者GH值>10μg/L(10/)甚至高達(dá)數(shù)百μg/L?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)不能抑制患者的GH水平。TRH或促性腺激素釋放激素(GnRH)試驗(yàn)，正常人GH無(wú)反應(yīng)，而患者卻可明顯升高。
鑒別診斷
一、手足皮膚骨膜增厚癥 以手足、臉頸皮膚肥厚而多皺紋為特征，臉部多皮脂溢出，多汗。脛骨及橈骨遠(yuǎn)端骨膜增厚，引起髁腕關(guān)節(jié)肥大。蝶鞍照片正常。血漿GH水平正常。本癥罕見，多為青年男性。
二、類肢端肥大癥 為體質(zhì)性或家族性，從嬰幼兒時(shí)期開始，面容改變與身材高大雖類似肢端肥大癥，但程度較輕，且蝶鞍較輕，且蝶鞍正常，血GH正常。
